Юридические документы

Чек-листСистема предотвращения ошибок (карманный формат). Poka-yoke в автомобиле

The Checklist Manifesto: How to Get Things Right

Полистать книгу

  • О книге
  • Об авторе
  • Рецензии (6)
  • Отзывы

Цитата

«Разве не в роли чек-листа выступают записи состояния пациента, которые ведутся в больницах? Эти признаки определяют его состояние по четырем физиологическим показателям: температура тела, пульс, кровяное давление и частота дыхания, которые позволяют медицинскому работнику получить общую картину болезни человека. Отсутствие одного из этих параметров, как показывает практика, чревато проблемами. Предположим, три параметра кажутся вам нормальными, пациентка выглядит хорошо, и вы уже склоняетесь к тому, чтобы сказать: «Она в порядке, можно отправить ее домой», но четвертый свидетельствует о том, что у женщины высокая температура, низкое кровяное давление и частый пульс, и если последний параметр не учесть, человек может умереть».
Атул Гаванде

О чем книга «Чек-лист: Как избежать глупых ошибок, ведущих к фатальным последствиям»

Современный мир становится все сложнее, а информации в нем - все больше. В повседневной работе это приводит к тому, что каждый сотрудник должен держать под контролем множество задач. Но человеческая память несовершенна, поэтому даже профессионалы высочайшего класса, перегруженные работой, допускают ошибки, которые оборачиваются катастрофическими проблемами. Автор предлагает решить проблему забывчивости с помощью доступного и очень действенного способа - составления чек-листов, т. е. контрольных списков необходимых действий, с которым должна в процессе работы сверяться вся команда. Область применения чек-листов практически не ограничена: с их помощью американские клиники улучшили статистику выздоровлений пациентов в больницах, строительные компании смогли повысить качество вводимых в эксплуатацию объектов, а летчики - снизить количество аварий. Чек-листы также становятся неотъемлемой частью бизнес-процессов компаний по всему миру.

Почему книга «Чек-лист» достойна прочтения

  • Вы узнаете всё о чек-листе - простом и действенном методе оптимизации деятельности.
  • Вы научитесь правильно составлять чек-листы.
  • Вы узнаете, как чек-листы помогают предотвратить катастрофические последствия недосмотра и невнимательности.
  • Вы получите массу подтверждений эффективности методики чек-листов во всем мире.

Кто автор

Атул Гаванде - автор мировых бестселлеров по оптимизации деятельности «Лучше» (Better) и «Осложнения» (Complications), специалист по общей и эндохирургии в объединенном центре Бригхэм и женского здоровья в Бостоне, лауреат Фонда Макартуров, постоянный автор журнала The New Yorker, доцент Гарвардской медицинской школы и Гарвардской школы здравоохранения. Он также возглавляет программу ВОЗ по безопасной хирургии.

Видеопрезентация книги

Ключевые понятия

Рецензия на сайте Kontur.ru

«Чек-лист»: стратегия предотвращения глупых ошибок Иногда один элементарный инструмент помогает избежать множества фатальных последствий. Но люди почему-то не любят пользоваться подобными инструментами, больше доверяя технологиям и собственным знаниям. Автор этой книги пытается повлиять на распространенное мнение, знакомя нас со стратегией, которая будет полезна для всех без исключений.... Читать полностью

Рецензия от 7ya.ru

Известный хирург и автор бестселлеров Атул Гаванде предлагает решить проблему забывчивости с помощью доступного и очень действенного способа - составления чек-листов. Он рассказывает, что это такое и чем может помочь в вашей профессиональной деятельности.... Читать полностью

Рецензия от Андрея Чуденцева

С чек-листом сталкивались все. С самого детства нам говорят о том, что утром надо чистить зубы, перед едой мыть руки и т.д. Чек-лист в работе отличается только тем, что он записан и обязателен для исполнения. Автор хирург. И вот это меня напугало и удивило. Напугало по той причине, что если человек этой профессии исследует тему чек-листов, то на каком уровне находится медицина… Удивило, что док... Читать полностью

Рецензия от Максима Денисова

Чек-листы - один из инструментов тайм-менеджмента и менеджмента в целом. Чек-листами пользуются многие, кто-то для личной эффективности, другие в работе. Существует пара десятков приложений для мобильных по автоматизации чек-листов. А в сети достаточно статей содержащих описание опыта применения этого инструмента, но у каждого чек-листы индивидуальны. Общих правил нет. Поэтому прочтение книги... Читать полностью

Рецензия от Антона Горностаева

Основная идея: в этой книге вы не найдёте стройной теории по разработке чек-листов, скорее это сборник true story о том, как их используют в различных сферах. Врачи, лётчики, строители, финансисты делятся своими рецептами разработки чек-листов, которые спасают капиталы и жизни. Использовать их нужно, потому что память и внимание человека несовершенны, а дисциплина может хромать. Чек-листы бывают х...

Любое производство не застраховано от ошибок. В результате неправильного расчета, нерационального технологического процесса происходит сбой. Производство останавливается или замедляется до устранения поломки, ошибки, технологический процесс корректируется. В настоящее время возможно создание такого процесса, когда дефекты обнаруживаются и корректируются уже в начальной стадии, благодаря инструментам и механизмам с обратной связью. В такой цепочке исключается персонал, т. к. человек может ошибаться, а машина будет действовать по заданной программе. Данный метод принято называть — системой предотвращения от ошибки или покэ-ека (Poka-Yoka). Система была разработана и внедрена в производство японским инженером Синго Сиего .

Интересный факт
Синго Сиего родился в городе Сага (Япония) в 1909 году. После получения диплома инженера-механика в Яманасском техническом колледже, начинает работать на Тайване на Taipei Railway Factory , где впервые использует метод научного менеджмента. Позже, в 1945 году он становится консультантом по менеджменту в Japan Management Association. Активно исследует вопросы статистического контроля качества (исследовал более 300 компаний, используя свои методы и разработки). В 1955 году принимает на себя обязанности подготовки персонала и промышленного производства в компании Тойота и ее поставщиков комплектующих. В 1956 году Синго Сиего приглашает компания Mitsubishi Heavy Industries (Нагасаки) с целью улучшения технологического процесса и сокращения сроков сборки супертанкеров. В результате внедрения своей системы, сроки сборки были сокращены с четырех месяцев до двух (по тем временам это был рекорд в кораблестроении такого типа)! Система тут же получила распространение на всех верфях Японии. Идея Poka-Yoka (концепция «нулевого дефекта») была выдвинута Синго Сиего в 1961-1964 гг. Его услугами и методами пользовались такие известные компании как: Yamaha, Mazda, Fuji, Sony, Peugeot, и др. В результате применения метода на американских предприятиях Omark Industries рост производства был настолько ощутимый, что руководство компании организовало премию имени Синго, присуждаемую ежегодно за лучшие достижения в улучшении качества производства. Синго Сиего автор 14 книг, практически мгновенно распространившихся по всему миру. В Японии его стали называть «мистер Улучшение».

В чем же феномен системы Poka-Yoka? В 1961 году Синго, анализируя систему производства Yamaha Electric, пришел к выводу, что общепринятая система статистического контроля не гарантирует качество продукции. Брак появляется в результате ошибок живых людей. Создавая свой метод, Синго включил в процесс тот факт, что люди ошибаются, а контроль качества нужен не при приемке ОТК, а непосредственно в процессе изготовления того или иного продукта. Тем самым он отделил причину от следствия (ошибку от дефекта, гарантировав 100% качества). Метод был назван сначала бака-екэ (защита от дурака), но потом название было изменено более благозвучным — пока-екэ (защита от дефектов). В результате применения этой системы она доказала свою эффективность, способствовала уменьшению отходов производства, сокращению издержек и потерь времени.



Принцип метода заключается в том, что контроль за источником ошибки является частью самого производственного процесса. Ошибки выявляются до того, как становятся дефектами. Такой контроль осуществляется на всех стадиях производства, при этом упор делается не на лозунги и призывы хорошо работать, а именно на отлично налаженную инженерную систему предприятия и персонала. Для того чтобы определить возможные места дефектов, определяются места их возникновения:
. некорректно изготовленная техническая документация и стандарты
. использование устаревшего и некачественного оборудования
. несоответствие материалов технологическому процессу
. изношенность инструментов
. человеческий фактор

В основе метода Poka-Yoka лежит тот факт, что люди могут ошибаться — это естественно и не показатель непрофессионализма в большинстве случаев. Цель Poka-Yoka — найти способ защиты от непреднамеренных ошибок. Для этого он предлагает использовать семь принципов:
. робастное проектирование производственных процессов
. работа в команде
. устранение ошибки с использованием робастного проектирования
. устранение причин появления дефектов по правилу «пяти почему»
. не откладывать решение на потом и использовать все ресурсы для устранения проблемы
. исключать звенья, не имеющие ценность
. сделав улучшение, продумывать, что можно сделать еще.

Интересный факт
Впервые метод робастного управления был предложен японским инженером Генити Тагути (1924-2012). Его концепция заключалась в том, чтобы весь процесс производства разделить на две части:
. разработка и внедрение
. производство и эксплуатация

Он утверждал, что проблемами качества нужно заниматься в процессе проектирования, тогда не придется ужесточать контроль качества в процессе изготовления и эксплуатации изделий. На российских предприятиях метод робастного проектирования впервые стали использовать на АвтоВАЗе и КАМАЗе.

Для контроля качества на всех этапах производства максимально используются сенсорные датчики, реле, и др. Метод Poka-Yoka, используемый в сочетании с другими инструментами гарантирует, что любая ошибка выявляется на ранних стадиях, и дальнейший процесс производства будет проходить без сбоев. Система Синго Сиего быстро получила распространение не только в Японии, но и в странах Западной Европы и Америке. Автоматикой японской компании Omron, активно использующей на своем производстве метод Poka-Yoka сегодня широко используют российские предприятия: ОАО КАМАЗ, ОАО АвтоВАЗ, Красноярская ГЭС, НПО «Энергия» и др.

Интересный факт
Свою историю компания OMRON ведет с 1933 года. Президент компании Кадзума Татеиси. Начиная с девяностых годов прошлого века, компания ведет активную деятельность на территории бывшего СССР. Сегодня корпорация имеет филиалы по всему миру. Ежегодный прирост сбыта продукции составляет — 10%. Девиз корпорации: «Работаем во имя лучшей жизни, лучшего мира для всех». Компания активно претворяет в жизнь лозунг: «Рутинную работу машине — человеку радость творческого созидания». Но при этом, качество, прежде всего.


В 2010 году председатель производственной системы КАМАЗ Игорь Медведев осуществил поездку в Японию с целью изучения производственного процесса таких гигантов как: TOYOTA, MAZDA, DAIHATSU. Результатом этой поездки стало переосмысливание собственного производства, его структур и отношения персонала к своему делу. Была выдвинута программа по полному реинжинирингу предприятия на 2010-2015 гг., включающую реструктуризацию на всех этапах производства: философия, стандарты, правила, архитектура управления, и др. Возможно, что девиз: «Измени себя, если изменюсь я, то изменится и компания» — станет в скором времени рабочим лозунгом всех предприятий КАМАЗ.

Предотвращение ошибок

которые становятся хорошими объектами для непрерывного или быстрого совершенствования.
ВЫТАЛКИВАЮЩЕЕ ПРОИЗВОДСТВО или РАБОТА ПАРТИЯМИ

Выталкивание в сравнении с вытягиванием.


Предотвращение ошибок (пока-ёкэ)
Всем нам приходилось собирать что-то, располагая детали в неправильном порядке или переворачивая вверх тормашками (при этом детали подходили друг к другу!). Но, конечно же, это "что-то" работало не так, как полагалось. А на вашем производстве можно что-либо сделать неверно и, тем не менее, передать это на следующую операцию?
Пока-ёкэ - это метод предотвращения ошибок, ликвидирующий саму возможность допустить ошибку. Рабочие, инженеры, руководители вместе разрабатывают процедуры и устройства для предотвращения ошибок там, где они могут возникнуть. Предотвращение ошибок в месте и во время их возникновения - наиболее экономичный и дешевый способ избежать проблем.
Контроль, который вскрывает ошибки, но не обеспечивает обратной связи после завершения процесса или изготовления изделия и не дает возможности снизить уровень дефектов (то есть усилия пропадают даром), называется оценочным. Информативный контроль - контроль, предоставляющий данные и информацию о том, где и когда возникают ошибки; он может быть полезным в предотвращении будущих ошибок. Контроль, который выявляет, устраняет и/или предотвращает ошибки до их возникновения там, где они могли произойти или произошли, называется контролем у источника. Обратите внимание, что только контроль у источника предотвращает переход ошибок на следующие стадии процесса и предоставляет данные для предотвращения ошибок или их коррекции. Контроль у источника называется также внутрипроцессным контролем.
Контроль у источника обеспечивает стопроцентную проверку процессов и изделий, проходящих через контрольные точки операции или процесса. Средства контроля у источника - это выключатели и иные приспособления, останавливающие операцию или процесс, если материалы подаются неправильно (перевернутыми или не той стороной), если подаются материалы неверного типа или в неверном количестве и если в работе оборудования или перемещении изделия имеются нарушения. Контроль у источника должен стать важной частью комплексной программы исключения дефектов. Об обнаружении ошибки или дефекта обычно оповещают звуковые сигналы, сирены или включение лампочек. Такие системы предупреждения и контроля сообщают оператору о проблеме и сигнализируют о необходимости отключения оборудования или его автоматическом отключении.
Системы предупреждения и контроля обычно подключаются к сенсорному устройству, которое использует контактные или динамические методы обнаружения проблемы. Контактные методы - это устройства типа направляющих или калибров, которые пропускают только изделия нужного размера или не разрешают работать при неверной установке детали. Конечные, контактные и антенные выключатели фиксируют прохождение объекта с нужной характеристикой либо наличие нежелательных характеристик и состояний. Автоматические обнаруживающие устройства и устройства физического контакта могут использоваться для обнаружения перемещения, давления или отсутствия объекта. Хотя для контроля над разными состояниями имеется много устройств, одно используется постоянно - для обнаружения ошибок или дефектов и недопущения попадания их на следующую операцию или к заказчику.

Профилактика программной части ПК направлена создание оптимальных условий работы пользователя, продления срока службы бесперебойной и оптимизированной работы операционной системы и предотвращения падения системы.

Сюда входят различные операции, которые направлены

На настройку пользовательского интерфейса с целью оптимизации и удобства работы пользователя;

На оптимизацию и повышение быстродействия работы операционной системы;

На предотвращение системы от всевозможных сбоев и неполадок и восстановление её удачной конфигурации, а также восстановления системы в случае повреждения структуры и конфигурации ОС (когда система не загружается).

Все эти направления достаточно условны и многие из операций нельзя однозначно отнести к одному или другому направлению. Большинство процедур проводится как с помощью стандартных средств, предоставляемых самой операционной системой, так и различными утилитами (которые могут быть комплексными или направленными на решении конкретной задачи).

Для предотвращения системы от сбоев и неполадок в первую очередь следует соблюдать так называемые (в некотором смысле пассивные) правила, которые сведут к минимуму необходимость дальнейшего восстановления системы:

1. Никогда не удаляйте/перемещайте/изменяйте те файлы на диске, предназначение которых вам неизвестно (или те, которые не вами созданы).

2. Не изменяйте файлы папки Windows на винчестере (это же относится к загрузочным файлам в корне загрузочного диска - BOOT.INI и др.) или относитесь к их редактированию достаточно внимательно и аккуратно, желательно предварительно сохранив их резервные копии.

3. Не изменяйте параметры настроек Реестра, если их значение вам неизвестно точно.

4. Не перезагружайте систему без особой надобности (только после полного зависания) кнопкой RESET - для этого есть более цивилизованные способы перезагрузки.

5. Не устанавливайте софт, если вы не уверены в том, что он вообще вам нужен (особенно подозрительного происхождения и неясного предназначения). Помните: чем больше программ было установлено/переустановлено/удалено, тем больше различных записей, изменений и дополнительных библиотек было внесено в Реестр. А это на его работе положительным образом никак не отразится. Отсюда следует некорректная работа Windows.

6. Удаляйте все программы не просто удалив директорию с телом утилиты из папки Program Files, а через меню Пуск -> Панель управления -> Установка и удаление программ либо запустив файл программы Uninstall.exe. При этом, помимо самой программы, будут удалены все записи, произведенные ею в Реестре.

7. В случае сбоя системы (кратковременного зависания, подтормаживания, некорректной работы) постарайтесь найти причину этого явления. Вспомните, какие программы вы намедни устанавливали, какие настройки вносили в реестр, какие службы отключали.



8. По возможности старайтесь постоянно обновлять свою операционную систему постоянными обновлениями и свежими драйверами к установленному оборудованию.

9. Постарайтесь обеспечить свой ПК хотя бы недорогим источником бесперебойного питания. Этим вы обеспечите постоянство его электропитания и предупредите выключение при случайном отключении света в квартире. ИБП поможет вам аварийно завершить работу без внезапного отключения компьютера.

10. Используйте антивирусные программы, постоянно скачивайте для них свежие обновления.

11. Время от времени старайтесь обновлять версии используемых приложений и другого ПО, а также драйверов устройств, так как компании в своих регулярных обновлениях стремятся исправить обнаруженные в ходе эксплуатации программ (драйверов) недочеты и ошибки, которые помогут избежать некоторых ошибок и сбоев при работе. Кроме того с помощью обновлений можно некоторым образом оптимизировать работу системы и некоторых устройств, что естественно отразиться на производительности ПК.

12. Старайтесь пользоваться средствами восстановления системы (стандартными или сторонними), чтобы иметь возможность в случае некорректной работы или обнаружении серьезных сбоев в работе системы восстановить её до более раннего состояния (до появления указанных сбоев и т.д.).

13. Если причиной выведения системы из строя был вирус, ни в коем случае не используйте средство Восстановление системы. Как только антивирусные программы восстановят ваш компьютер, удалите все созданные ранее точки восстановления и затем создайте новую, зафиксировав, таким образом, значения параметров, при которых система работает корректно. Использование старых точек восстановления может реанимировать уничтоженные вирусы на вашем компьютере.